사례관리 계획서 예시(노인)

노인 대상 사례관리 계획서 예시

1. 신체, 인지, 정서, 행동기능면, 강점, 약점

• 신체기능: 78세 남성, 고혈압·관절염으로 인해 보행이 불편함. 일상 동작에 부분적인 도움 필요. 최근 6개월 사이 낙상 경험 2회 있음.
• 인지기능: 경미한 단기 기억력 저하. MMSE 검사 결과 23점, 가벼운 인지저하에 해당. 시간·장소 인지는 양호하나 복잡한 의사결정에 어려움 있음.
• 정서상태: 배우자 사별 후 우울감 호소, 지역 경로당 모임 등 사회적 접촉이 줄어들면서 외로움이 심화됨.
• 행동기능: 대인관계 소극적, 일상생활 참여율 저하. 주 2회 외출, 기타 활동에 소극적임.
• 강점: 규칙적인 식습관 유지, 자기 위생관념 우수. 소규모 경로당 친구 1~2명과 긍정적 관계. 가족의 정기적 방문(주 1회)으로 정서적 지원받음.
• 약점: 신체기능 저하로 이동 어려움, 최근 건강상태 변화에 대한 두려움, 사회관계망 축소.

2. 욕구 진술

• 독립적(혹은 부분적) 일상생활 유지를 희망.
• 더 활발한 사회적 교류 및 지역활동 참여 욕구.
• 외로움 해소 및 정서적 안정 필요.
• 가사활동(청소, 세탁 등) 및 개인위생 유지에 대한 지원 필요.
• 안전한 주거환경 조성(낙상 예방 및 응급상황 대처 시스템 확보).

3. 일상생활 수행 능력 정도

• ADL 평가: 목욕은 주 2회 부분적인 도움, 식사/화장실은 독립적, 청소/세탁 등 가사활동은 가족 또는 외부 지원 필요.
• 외출 및 지역사회활동 참여율 낮음, 대부분 집에서 생활.
• 의사결정과 경제적·행정적 업무처리에 간헐적 지원 필요.

4. 개입계획

• 지역복지관과 연계하여 주간 프로그램(미술·음악·인지훈련) 참여 기회 제공.
• 방문간호/요양·가사서비스(청소, 식사 준비, 위생관리) 주 2회 지원.
• 사회복지사 상담 및 심리치료 프로그램 연계.
• 가족상담 및 지지모임(정기적 모임 유도, 정보제공).
• 주거환경 안전점검(낙상 예방 매트, 응급벨 설치).
• 관절염 및 만성질환 관리 위한 지역보건소 의료정보 연계.

5. 서비스 목표

• 일상생활의 독립성 증진 및 안전한 주거환경 조성.
• 정서적 안정감 확보 및 사회적 관계망 강화.
• 건강관리 및 만성질환 악화 예방.
• 지역사회 참여 활동을 통한 삶의 활력 증진.

6. 서비스 내용

• 주 2회 방문요양 및 가사지원 서비스 제공(욕실 청소, 세탁, 식사 준비 포함).
• 경로당, 복지관에서 진행하는 인지·정서 프로그램 주 1회 참여 지원.
• 사회복지사와 월 2회 심리상담 및 가족상담.
• 주거환경 안전점검 및 응급벨 설치 지원.
• 지역보건소 및 의료기관 건강관리 정보 연결(정기 검진, 약물관리).

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사례관리 코멘트

이번 계획서는 신체적 약점(관절·보행 문제, 낙상 위험)과 사회·정서적 문제(외로움, 우울감)에 집중한 개입이 특징입니다. 강점(규칙적인 생활, 가족 지지, 제한적 사회관계)을 최대한 활용하여 서비스 목표를 설정했습니다. 서비스 제공 과정에는 지역사회 자원(복지관, 보건소) 연계, 가족 참여 확대, 맞춤형 상담 및 프로그램을 포함했습니다.

계획의 주요 성공 요인은 ‘서비스 개별화’와 ‘지속적 모니터링’입니다. 문제는 복합적이나, 어르신의 강점과 잠재역량을 반영한 점에서 의미가 있습니다. 앞으로 현장에서는 서비스 변화에 따른 반응, 건강 및 심리 변화, 일상생활 능력 변화를 꾸준히 점검하고, 필요하다면 개입계획을 유연하게 수정해야 합니다. 서비스가 단발성이 아니라 지속적이고 연계적으로 제공될 수 있도록 하는 관리가 핵심입니다.